... masz przeżywać życie, a nie je opisywać.
15. Zaburzenia ustawienia i ruchomości gałek ocznych Widzenie obuoczne zapewnia człowiekowi przestrzenne, trójwymiarowe postrzeganie otaczającego go świata. Jest ono uwarunkowane nie tylko równoczesnym patrzeniem każdym z dwojga oczu, ale także złożonym procesem odbywającym się w sferze nerwowo–psychicznej. Po urodzeniu dziecko nie ma zdolności prawidłowego widzenia obuocznego. Nie ma także wyrobionego centralnego widzenia każdym okiem osobno. Obie te zdolności powstają w procesie rozwoju i są związane z doświadczeniem oraz pojawianiem się w ośrodkowym układzie nerwowym możliwości kojarzenia ruchów obu oczu, a także koordynowania widzenia z lokalizacją w przestrzeni i wykonywaniem celowych działań motorycznych. Widzenie centralne (dołeczkowe) rozwija się w każdym oku bardzo intensywnie w ciągu pierwszego roku życia, a wraz z nim postępuje fizjologiczny dla tego okresu, anatomiczny rozwój mózgowej części układu wzrokowego. Widzenie obuoczne rozwija się w ciągu kilku pierwszych lat życia. Ostre widzenie wybranego punktu w przestrzeni jest możliwe wtedy, gdy oś widzenia łączy ten punkt z miejscem najlepszej ostrości wzroku na siatkówce, tzn. z dołeczkiem środkowym. Takie ustalenie osi widzenia nosi nazwę "fiksacja". Prawidłowa jest fiksacja dołeczkowa (często używane jest określenie "fiksacja plamkowa"). Siatkówka każdego z oczu odbiera zatem obraz, którego punkt centralny pada na dołeczek środkowy, a otaczające go punkty na inne miejsca siatkówki odpowiednio oddalone od centrum. Aby oczy mogły współpracować ze sobą, każdy punkt siatkówki jednego oka koresponduje z odpowiadającym mu punktem na siatkówce oka drugiego, jednakowo i w tym samym kierunku oddalonym od punktu fiksacji (ryc. 15.–1). Korespondencja siatkówkowa jest procesem korowym. Jednoczesne pobudzenie korespondujących ze sobą punktów siatkówek pozwala na korową lokalizację obrazu w przestrzeni. Obiekt, którego obraz pada na niekorespondujące punkty siatkówek jest lokalizowany w dwu różnych kierunkach wzrokowych i jest widziany podwójnie (diplopia). W celu zapewnienia prawidłowego widzenia obuocznego muszą być spełnione trzy warunki, stanowiące równocześnie 3 stopnie widzenia obuocznego: 1. jednoczesna percepcja obrazu na siatkówce każdego z oczu; 2. fuzja, tj. nakładanie się i zlewanie w ośrodkach korowych dwu jednakowych obrazów siatkówkowych w jeden; 285 3. stereopsja – tzn. widzenie przestrzenne i spostrzeganie głębi, które wynika z fuzji dwóch obrazów powstających w nieznacznie różnych punktach siatkówek (patrz niżej). Jeśli osie widzenia obu oczu skierowane są na jakiś punkt w przestrzeni – punkt fiksacji wzrokowej – to punkt ten widziany jest pojedynczo, gdyż pada na korespondujące punkty siatkówek. Obrazy przedmiotów położonych przed i za punktem fiksacji są zdwojone, gdyż padają na niekorespondujące punkty siatkówek. Jest to dwojenie fizjologiczne, praktycznie niedostrzegane, powodujące jedynie, że przedmioty bliższe i dalsze niż punkt fiksacji są widziane niewyraźnie. W tej samej odległości co punkt fiksacji znajduje się horopter – geometryczne miejsce wszystkich punktów w przestrzeni, które padając na korespondujące punkty siatkówek obu oczu są widziane pojedynczo (ryc. 15.–2). Przed i za horopterem znajduje się wąska przestrzeń dopuszczalnej tolerancji, tzw. przestrzeń Panuma (ryc. 15.–2). Położone w niej punkty są również widziane pojedynczo, mimo że nie padają na ściśle korespondujące punkty siatkówek. Powstałe w każdym oku obrazy przedmiotów znajdujących się w przestrzeni Panuma różnią się nieco od siebie, a mimo to, w końcowym etapie rozwoju zdolności widzenia obuocznego, kora mózgowa jest zdolna złączyć je w jeden obraz, precyzyjny i trójwymiarowy. Jest to najwyższy stopień widzenia obuocznego – widzenie stereoskopowe. 286 W warunkach prawidłowych, przy patrzeniu w dal, osie widzenia obu oczu są równoległe (ortophoria), a obie gałki oczne wykonują ruchy skojarzone we wszystkich kierunkach spojrzenia. Ruchy te są wywołane bodźcami sensorycznymi i utrwalonymi mechanizmami obuocznego widzenia, a koordynowane motorycznie przez ośrodki ponadjądrowe i korowe. Liczne nieprawidłowości sensoryczne, motoryczne i koordynujące mogą być przyczyną nierównoległego ustawienia obu gałek ocznych oraz dysocjacji ich czynności ruchowej, a w związku z tym mogą być przyczyną zeza. 15. 1. Zez ukryty (strabismus latens – heterophoria) Zez ukryty (heterophorid) jest zaburzeniem równowagi mięśni ocznych. Nierównowaga polegająca na tym, że grupa mięśni – np. przywodzących lub odwodzących – jest silniejsza od swoich antagonistów, zdarza się stosunkowo często. Nierównowaga ta ujawnia się w momencie wyłączenia obuocznego widzenia, a tym samym braku konieczności fuzji obrazów. 287 Istniejącą nierównowagę można ujawnić przysłaniając jedno oko, które w momencie odsłonięcia przesłony okaże się ustawione zbieżnie lub rozbieżnie, ale po powrocie warunków obuocznego widzenia natychmiast ustawi się w pozycji ortoforii